Období těhotenství by pro každou ženu mělo představovat čas radostného očekávání. Někdy se však stane, že do něj zasáhne nemoc či zranění. Je-li navíc k volbě správné léčby nutné použít ionizujícího záření - nastávající maminka by měla podstoupit rentgenové vyšetření nebo vyšetření metodami nukleární medicíny - jistě to na klidu nepřidá. Zcela automaticky totiž vyvstává otázka, zda takové vyšetření podstoupit, a nedojde-li v důsledku možného ozáření k ohrožení ještě nenarozeného miminka. Pro laickou veřejnost je problematika používání ionizujícího záření ve zdravotnictví poměrně těžko uchopitelná a navíc je opředena mnoha mýty a pověrami, tudíž se reakcím některých maminek a jejich nejbližších nelze divit. V některých případech není tato problematika správně pochopena ani ošetřujícími lékaři a to především z toho důvodu, že se v drtivé většině nejedná o specialisty právě pro tuto oblast medicíny. Na následujících řádcích se pokusíme vysvětlit, jakým způsobem je ionizující záření v medicíně používáno a jaký může mít při vybraných typech vyšetření vliv na ještě nenarozené dítě.
Využívání ionizujícího záření v medicíně pro lékařská ozáření (ozáření pacientů za účelem stanovení diagnózy) je regulováno celou řadou národních a mezinárodních legislativních předpisů. Jejich hlavním cílem je, aby vyšetření proběhla pouze v případech, kdy neexistuje jiná vhodnější, jednodušší a v daný okamžik dostupnější vyšetřovací metoda. Zároveň se očekává, že přínos z tohoto vyšetření výrazně převýší rizika, která z něj vyplývají. Při vyšetřování těhotných jde tedy převážně o to, aby vyšetření mělo jednoznačný zdravotní přínos pro matku a zanedbatelný vliv na dítě. Teprve pokud je toto splněno, je možné vyšetření provést. Kromě této podmínky ještě pro oblast lékařského ozáření platí, že při prováděných vyšetřeních je použito pouze takové množství ionizujícího záření, aby vznikl obraz dostatečné kvality. Zatímco na první podmínku musí bezpodmínečně dbát lékař, který nastávající maminku na vyšetření odesílá, druhá podmínka je doménou pracovníků, kteří vyšetření provádějí.
Primární snahou lékařů, kteří vyšetření s pomocí ionizujícího záření předepisují (správně řečeno indikují), je zajištění správné a včasné léčby matky. Je zřejmé, že nesprávná nebo pozdní léčba matky ve svém důsledku ovlivní i zdárný průběh těhotenství, případně může významně zhoršit průběh porodu. Tyto skutečnosti ve většině případů vyšetřování těhotných pacientek hrají výrazně důležitější roli než samotné ozáření plodu a z toho vyplývající nízké až zanedbatelné riziko poškození plodu.
A o jakých poškozeních vlastně v souvislosti s ozářením plodu mluvíme? To do značné míry záleží na stádiu těhotenství v okamžiku ozáření. V prvních dvou měsících se v důsledku ozáření mohou projevit především poruchy růstu a různé deformace. Ve druhém trimestru se jedná především o riziko snížení IQ. Pro vznik zmíněných poškození v prvním i druhém trimestru je však zapotřebí velmi vysokých dávek, jak ukazují rozsáhlé epidemiologické studie. Těchto dávek není ani při velmi náročných vyšetřeních dosaženo. Ve třetím trimestru, ale také v předchozích dvou, může dojít ke zvýšení pravděpodobnosti výskytu leukémie nebo jiných malignit v pozdějším věku dítěte.
S jakou pravděpodobností se tedy po ozáření narodí zdravé dítě? To samozřejmě kromě již výše uvedeného závisí na míře ozáření. Pro vysvětlení budeme uvažovat veškeré ozáření plodu vyjma ozáření z přírodního pozadí. Dále použijeme dávku záření, o které se všeobecně uvažuje jako o mezní hodnotě, po jejímž překročení může být již riziko pro plod významné. V následujícím textu ji budeme zmiňovat jako "mezní dávku". Pravděpodobnost, že se narodí dítě bez jakýchkoli malformací klesá z 96 % při nulovém ozáření plodu na 95,8 % při námi uvažovaném mezním ozáření. Pravděpodobnost, že u narozeného dítěte nedojde ke vzniku rakovinného bujení v dětském věku, klesá z 99,93 % při nulovém ozáření plodu na 99,07 % při uvažovaném mezním ozáření. Jak ukazují tato čísla, pravděpodobnost poškození plodu se zvyšuje pouze velmi zvolna. Zajímavé je také srovnání celoživotního rizika vzniku rakoviny nebo leukémie u dětí ozářených v těhotenství námi uvažovanou mezní dávkou a spontánního výskytu (výskyt bez jakéhokoliv dalšího ozáření vyjma přírodního) těchto onemocnění v dětském věku. Zatímco po dosažení mezní dávky je riziko poškození zhruba 1:170, spontánní riziko výskytu bez jakéhokoli lékařského ozáření je 1:3.
Ozáření z jiných zdrojů
Během těhotenství jsou ženy ozařovány i z jiných zdrojů než z lékařských přístrojů. Jedná se především o tzv. přírodní ozáření. Tomuto ozáření se nelze vyhnout a zahrnuje v sobě působení kosmického záření, zdrojů v zemské kůře a zdrojů vyskytujících se přirozeně v lidském těle (např. sodík). Pokud bychom výši přírodního ozáření za celé těhotenství porovnali s některým z lékařských ozáření, tak zhruba stejné dávce bude žena vystavena při CT hlavy (1 série) nebo při již výše zmíněném nukleárně medicínském vyšetření plic. Není bez zajímavosti, že při dlouhých letech letadlem ve vysokých nadmořských výškách (8 - 11 km) se dobrovolně vystavujeme radiační zátěži způsobené kosmickým zářením. Např. trasa Paříž - San Francisco představuje asi čtyřnásobnou radiační zátěž v porovnání s prostým rentgenovým snímkem plic.
Rentgenový snímek
Provedením rentgenového snímku lze často rychle a jednoduše přijít na kloub různým zdravotním obtížím. Rentgenových vyšetření je celá řada, ale pro účely tohoto článku si lze situaci velmi dobře zjednodušit. Můžeme v podstatě uvažovat pouze dva případy. Při prvním z nich rentgenový svazek neprochází oblastí těla, ve které se nachází plod, tj. jde úplně mimo dítě. Jedná se typicky o veškerá vyšetření končetin (s výjimkou kyčlí a lumbální páteře), snímky hrudníku, lebky, zubů, mamografická vyšetření atd. Ve všech těchto případech není budoucí potomek zasažen primárním svazkem rentgenového záření. A malé množství záření, které se jeho směrem z těla matky rozptýlí, nepředstavuje pro jeho další život žádné riziko.
Může se však stát, že je nutné provést snímek nebo několik snímků v oblasti břicha a/nebo pánve. Zde již svazek rentgenového záření plodem procházet může. V tomto případě však tělo matky funguje jako ochrana dítěte a dávka na plod je zpravidla o více než 50 % nižší než v místě, kde rentgenový svazek vstupuje do těla matky. Díky tomu je ozáření plodu stále velmi hluboko pod mezní dávkou, při jejímž překročení již může být vliv ozáření na další vývoj významnější.
Všem rentgenovým vyšetřením je společné, že po skončení vyšetření, tedy ihned po provedení snímku, již v místnosti, ženě nebo dítěti není žádné ionizující záření přítomno. Navíc lze rentgenové záření velmi dobře stínit např. vrstvou barytové omítky ve spojení s cihlovou zdí nebo zdí z železobetonu, takže pobyt v bezprostřední blízkosti rentgenových vyšetřoven není pro matku, dítě, vlastně kohokoli, nijak nebezpečný.
K dosažení mezní dávky by bylo nutné absolvovat řádově tisíce prostých snímků plic, či několik desítek rentgenových vyšetření v oblasti pánve.
Vyšetření výpočetní tomografií - CT
Vyšetření pomocí výpočetní tomografie je pro nastávající maminky jedním z největších strašáků, neboť se o vyšší radiační zátěži z tohoto vyšetření všeobecně ví. Během CT vyšetření jsou pořizovány obrazy jednotlivých řezů těla. Aby toto bylo možné, je svazek použitého rentgenového záření velmi přesně vymezen. Díky tomu jsou všechna CT vyšetření končetin, hlavy a jiných částí těla mimo oblast, ve které se nachází plod, spojena s jeho velmi nízkou radiační zátěží. Ta je sice i takto vyšší než u klasického rentgenového snímku, ale přesto stále hluboko pod hodnotou uvažované mezní dávky.
U CT vyšetření v oblastech, kde se nachází plod (břicho a pánev), působí tělo matky stejně jako u klasického rentgenového vyšetření, tedy zeslabuje svazek rentgenového záření a "chrání" plod. Jeho radiační zátěž je však již při těchto vyšetřeních výrazně vyšší než v předešlých případech.
K dosažení mezní dávky by bylo nutné absolvovat několik desítek CT vyšetření hlavy nebo, hrudníku. V případě vyšetření břicha a/nebo pánve jsou to však již pouze jednotky vyšetření. U opakovaných vyšetření v těchto oblastech těla již musí být zváženo, zda přínos pro matku bude vyšší než předpokládané riziko pro plod.
Nukleární medicína
V nukleární medicíně probíhají vyšetření odlišným způsobem od vyšetření rentgenových. Radioaktivní látky (radiofarmaka), které se pro tato vyšetření používají, se aplikují pacientkám do těla. Převážně se jedná o aplikace nitrožilní, ale radiofarmaka mohou být aplikována i do podkoží, vdechována nebo podávána ústy. Podaná radioaktivní látka sama podléhá radioaktivní přeměně a navíc je z těla odstraňována i biologickými pochody. Lze tak říci, že po podání těchto látek pro diagnostické účely dojde nejpozději do druhého dne k vymizení radioaktivity z těla matky. Radiační zátěž plodu v nukleární medicíně je způsobována především jeho ozářením z obsahu močového měchýře, na který děloha těsně naléhá. Proto je velmi důležité pití dostatečného množství tekutin a zvýšená frekvence močení. Tím je možné nenarozené dítě ochránit nejlépe.
Z vyšetření, která u nastávajících matek přicházejí v nukleární medicíně v úvahu, se jedná především o vyšetření plic za účelem průkazu plicní embolie a onkologická vyšetření.
K dosažení mezní dávky by bylo nutné absolvovat řádově desítky vyšetření plic. K vyšetřením onkologických onemocnění (s pomocí pozitronové emisní tomografie - PET/CT) je však již potřeba přistupovat podobně obezřetně jako u CT v oblastech, kde se nachází plod. Opět platí, že při jednom PET/CT vyšetření nebude nutné se radiační zátěží plodu znepokojovat. Opakovaná vyšetření však již vyžadují důkladné zvážení stran jejich indikace a očekávaného zdravotního přínosu pro matku.
Závěr
Závěrem lze konstatovat, že používání ionizujícího záření pro vyšetřování v těhotenství je ve většině případů spojeno se zanedbatelným rizikem pro plod. U CT vyšetření v oblasti břicha a pánve je riziko o něco vyšší, ale přesto není ve většině případů spojeno s výrazně vyšším výskytem nežádoucích komplikací pro vývoj plodu, než je tomu ve spontánních případech. Potřeba provedení takových vyšetření je vždy pečlivě zvažována, zvláště jedná-li se o vyšetření v oblasti břicha a/nebo pánve. Je povinností personálu používat stínící ochranné pomůcky, které radiační zátěž plodu dále snižují. Je-li ženě doporučeno takové vyšetření absolvovat za účelem včasného stanovení správné diagnózy a zahájení odpovídající léčby, není nutné se obávat ohrožení zdraví plodu. Nastavení lékařských přístrojů a výše podávaných aktivit v nukleární medicíně se v případě těhotných pacientek upravují tak, aby bylo dosaženo co nejmenší radiační zátěže i za cenu tolerovatelného snížení kvality vzniklých rentgenových či nukleárně medicínských obrazů. Ačkoli riziko nežádoucích účinků na plod při jeho ozáření v těhotenství existuje, je za standardních podmínek velmi nízké a nelze jej přeceňovat na úkor stanovení správné a včasné diagnózy. Rizika plynoucí z nesprávné nebo pozdní diagnózy u matky mohou mít pro vývoj plodu daleko větší důsledky než jeho ozáření v rámci předepsaného vyšetření.
Abstrakt
I v průběhu těhotenství se může objevit celá řada zdravotních problémů, při nichž je pro rychlou a spolehlivou volbu léčebného postupu nejjednodušší použít ionizujícího záření - provést rentgenový snímek, CT vyšetření nebo vyšetření pomocí metod nukleární medicíny. Obecně panuje představa, že použitím takové vyšetřovací metody může dojít k závažnému poškození nenarozeného dítěte. Cílem tohoto článku je vyvrátit mnohdy neoprávněné obavy matek a indikujících lékařů z provedení takového vyšetření. V celé řadě situací může být následkem (důvodem) odkládání nebo dokonce odmítání takového vyšetření zhoršení zdravotního stavu matky. Riziko poškození plodu v důsledku nutnosti použití agresivnější léčby je potom výrazně vyšší než v případě jeho ozáření.
Ing. Jaroslav Ptáček, Ph.D.
Ing. Lucie Súkupová, Ph.D.
Ing. Dana Prchalová
Autoři jsou členy výboru České společnosti fyziků v medicíně a dlouhodobě se problematikou radiační zátěže pacientů ve zdravotnictví zabývají, působí v oboru radiologická fyzika ve Fakultní nemocnici Olomouc, Institutu klinické a experimentální medicíny a Fakultní nemocnici Motol. V článku uvedené skutečnosti vyplývají z rozsáhlých epidemiologických studií na velkém množství žen ozářených v těhotenství.
Obr. Poloha pacientky při rentgenovém snímku páteře. Světelné pole označuje místo dopadu rentgenového svazku. Plod se v tomto případě nenachází v cestě rentgenovému svazku. (Ilustrační foto, Fakultní nemocnice Olomouc) (26.2.2019)
