Transplantace plic s unikátním rekordem v délce pobytu na mimotělní podpoře

Pacientka po dosud nejkomplikovanější transplantaci plic byla propuštěná do domácí péče

Nejsložitější transplantace plic proběhla ve Fakultní nemocnici v Motole vloni v červnu. Tehdy se pro šestatřicetiletou pacientku, která byla už více než 6 měsíců hospitalizovaná ve VFN kvůli těžké plicní hypertenzi, objevily vhodné dárcovské plíce. Samotný zákrok i celý pooperační průběh byl komplikovaný především proto, že pacientka byla neuvěřitelných 143 dní připojena na umělou plíci, i když dosavadní rekord byl pouhých 79 dní. V důsledku toho došlo při preparaci plicního zkratu k devastujícímu poškození srdce, především levé komory a následnému opakovanému pooperačnímu selhávání srdce.

Už od počátku hospitalizace pacientky ve VFN řešili zdravotníci její velmi kritický stav. Do nemocnice byla přijata s masivním chrlením krve z plic a srdečním selháváním. Byla připojena na plicní ventilátor a ECMO (mimotělní membránová oxygenace). Už tehdy bylo evidentní, že transplantace plic pro ni znamená jedinou možnou šanci na další život. V té době však ještě nebyla zařazena do transplantačního programu a ani její zdravotní stav nebyl natolik dobrý, aby byla schopná takto složitý chirurgický výkon s náročnou pooperační péčí podstoupit.

Nejprve ji proto lékaři z VFN za asistence odborníků z německého Regensburgu připojili na přístroj zajišťující mimotělní výměnu plynů (NOVALUNG), tzv. umělou plíci. „Snažili jsme se několikrát ECMO podporu ukončit a připravit pacientku na transplantaci plic, ale bohužel se nám to nepodařilo. Její stav byl tak těžký a závažný, že byla transplantace neuskutečnitelná bez určitého přemostění kritické fáze něčím originálním, co by jí umožnilo rehabilitaci a mobilizaci. Pacientce jsme proto implantovali unikátní bypass, který obcházel její plíce,“ popisuje doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., vedoucí lékař intenzivní péče KARIM VFN a 1. LF UK.

Plíce byly podle doc. Balíka hypertenzí natolik poškozeny, že se jimi krev neprotlačila a bez podpory mimotělního oběhu by pacientka už dál nepřežila. Takto jí bylo umožněno žít s mimotělní plící pověšenou na hrudníku, kdy byl průtok krve zprava do levého srdce poháněn její vlastní pravou komorou. Tělo tak mělo čas se zotavit a připravit na transplantaci plic, která byla její jedinou perspektivou. Nikdo nepředpokládal, že kombinace nepříznivých faktorů jako např. vzácnější krevní skupina, absence ČR v Eurotransplantu, nebo pandemie koronaviru povedou ke kritickému nedostatku dárců a 143 dnům na této podpoře srdce a plic. Naštěstí se ale pacientka nakonec dočkala a 18. června 2020 byla ve FN Motol konečně transplantovaná.

Operace byla náročná i vzhledem k tomu, že zmiňovaný přístroj je koncipován jen na překlenovací období v délce 14 dní, tedy přechodně krátkou dobu, než nemocný podstoupí vlastní transplantaci. To, že doba, po kterou na ní byla pacientka v tomto případě připojena, ji několikanásobně přesáhla, způsobilo v jejím organismu zásadní změny, které komplikovaly nejen samotnou transplantaci, ale i později vlastní pooperační průběh. „Němečtí kolegové jistě vůbec netušili, že pacientka zůstane na tomto přístroji tak dlouho. Jeho vlastní odstranění pak bylo vzhledem k tzv. přestavbě levé komory a masivním srůstům s levou srdeční komorou velmi náročné a zásadním způsobem ovlivnilo bezprostřední potransplantační průběh,“ říká MUDr. Jan Burkert, Ph.D., kardiochirurg a primář Oddělení transplantací a tkáňové banky.

Jak pacientku, tak i zdravotníky tak po operaci čekala další velmi náročná a riziková etapa plná maximálního nasazení, ale i velké nejistoty. „Srdeční selhání v důsledku poškození srdce, které bylo několik měsíců napojené na umělou plíci, a opakované pooperační krvácení si v následujících dnech po transplantaci vyžádalo několik reoperací. Ten první týden byl opravdu nesmírně kritický,“ vzpomíná prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D, přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol a vedoucí transplantačního programu transplantací plic. Podle něj se pacientčin stav podařilo uspokojivě stabilizovat až za týden od provedení operace.

To, že mohla být pacientka z FN Motol propuštěna před Vánoci, byla zásluha mnoha týmů zdravotníků z několika klinik. Nejen toho chirurgického, ale i anesteziologického pod vedením MUDr. Františka Mošny a MUDr. Jana Berouška, jako i dalších specialistů z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, a dále intenzivistů a internistů.

Pro všechna zásadní rozhodnutí v průběhu léčby byl ustanoven konziliární tým odborníků z VFN a FN Motol. Celý úspěch je tak výsledkem vynikající spolupráce mezi specialisty obou těchto nemocnic. (18.2.2021)