Vzestup výskytu záškrtu v evropském regionu připomíná význam očkování

V rámci Světového i Evropského týdne očkování si připomínáme význam pravidelného očkování a přeočkování pro udržení kolektivní imunity i individuálního zdraví každého z nás. Jedním z příkladů významu očkování může být i očkování proti záškrtu, a to ve světle nárůstu případů tohoto onemocnění v evropském regionu v poslední době. V roce 2022 zahájila Národní referenční laboratoř (NRL) pro pertusi a difterii Státního zdravotního ústavu (SZÚ) spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a Kanceláří WHO v České republice v oblasti laboratorní diagnostiky záškrtu (difterie). Tato spolupráce je podporována Ministerstvem zdravotnictví ČR.

Charakteristika onemocnění

Záškrt je akutní bakteriální onemocnění. Způsobuje ho bakterie Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans a Corynebaterium pseudotuberculosis, které produkují difterický toxin. C. ulcerans a C. pseudotuberculosis jsou primárně zoonotickými infekcemi, ale mohou způsobit onemocnění i u lidí.

Záškrt může mít různé klinické projevy a při včasném záchytu bývá dobře léčitelný antibiotiky. Respirační formu onemocnění rozlišujeme na faryngeální (záškrt mandlí) a laryngeální. Faryngeální forma nejčastěji začíná horečkou, slabostí a bolestí v krku, postupně se na sliznici objevují běložluté povlaky (pablány), které nelze odstranit bez porušení tkáně. Laryngeální forma záškrtu bývala v minulosti obávaným onemocněním u kojenců a malých dětí.  Začínala sípáním a štěkavým kašlem a pokračovala šířením pablán do dolních cest dýchacích. Spolu s velkými otoky v oblasti krku mohlo dojít až k zadušení nemocného. Nosní forma infekce je mírnější a projevuje se krvavou nebo hnisavou sekrecí a pablánami v nosní sliznici. Kožní forma záškrtu se většinou projevuje nebolestivými otoky až vředy, které se špatně hojí a vyskytuje se zejména v zemích s nízkou proočkovaností. Pokud není nemocný včas léčen, toxin, který bakterie při onemocnění záškrtem produkuje, se dostává do krve a může poškodit srdce, ledviny a nervový systém.

Zdrojem záškrtu je člověk nemocný, v rekonvalescenci nebo bezpříznakový nosič toxigenního kmene. Infekce se přenáší při úzkém kontaktu kapénkami, při kašli nebo kýchání, přímým kontaktem s pacientem nebo nosičem prostřednictvím infikovaných kožních lézí (bércové vředy, nehojící se kožní rány), ale vzácně i stykem s kontaminovanými předměty. Nakazit se lze i kontaktem s infikovanými zvířaty či konzumací nepasterizovaných mléčných produktů.

Vzestup výskytu záškrtu v evropském regionu

V roce 2022 zaznamenalo Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí a Regionální kancelář WHO pro Evropu významný nárůst hlášených případů záškrtu mezi žadateli o azyl, uprchlíky a nově příchozími migranty v několika zemích včetně Belgie, Francie, Itálie, Německa, Nizozemska, Norska, Rakouska, Spojeného království, Španělska a Švýcarska.

Záškrt v České republice v letech 2022 a 2023 (k 24. 4. 23)

„S ohledem na nárůst výskytu záškrtu v evropském regionu NRL požádala WHO spolupracující centrum pro difterii o podporu při zajištění specifických laboratorních činidel a materiálů používaných k rychlému a účinnému laboratornímu potvrzení diagnózy tohoto onemocnění“, vysvětlila Mgr. Jana Zavadilová, vedoucí NRL pro pertusi a difterii SZÚ.

„Díky fungujícímu epidemiologickému a laboratornímu dohledu nad záškrtem bylo v roce 2022 zaznamenáno 5 případů kožní a respirační formy onemocnění. První případ respirační difterie byl způsoben C. ulcerans u starší pacientky s oslabenou imunitou s jiným chronickým onemocněním z Vysočiny. Tři případy kožní difterie způsobené C. diphtheriae byly potvrzeny u dvou sourozenců v dětském věku a u jednoho z jejich rodičů z Moravskoslezského kraje. Pátý případ kožní difterie způsobené C. ulcerans byl u staršího pacienta ze Zlínského kraje“, řekla MUDr. Kateřina Fabiánová, Ph.D., zástupkyně vedoucího Oddělení epidemiologie infekčních nemocí SZÚ.

„Začátkem letošního roku NRL potvrdila případ kožní difterie způsobené C. ulcerans u staršího imunosuprimovaného pacienta s nehojícím se bércovým vředem na dolní končetině z Olomouckého kraje. V únoru 2023 NRL potvrdila případ respirační difterie způsobené C. ulcerans u chlapce z Pardubického kraje,“ doplnila Mgr. Zavadilová.

Reakce orgánů ochrany veřejného zdraví

„V reakci na tyto případy záškrtu vypracoval Státní zdravotní ústav ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR, Společností pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, Společností infekčního lékařství ČLS JEP a Poradním sborem hlavní hygieničky pro epidemiologii „Doporučený postup při výskytu případů onemocnění záškrtem (difterií)“ pro všechny poskytovatele zdravotních služeb včetně laboratoří provádějících diagnostiku záškrtu a také pro orgány ochrany veřejného zdraví a další subjekty podílející se na řešení případů záškrtu z pohledu klinického managementu a epidemiologické a laboratorní diagnostiky“, upozornila MUDr. Jana Kozáková, vedoucí Centra epidemiologie a mikrobiologie SZÚ. Publikovaný doporučený postup obsahuje jak základní informace o onemocnění, tak přesně definuje kroky potřebné k úspěšné diagnóze, léčbě i prevenci tohoto onemocnění včetně přeočkování. Doporučený postup je v souladu s doporučením WHO „Diphtheria. Vaccine-preventable diseases surveillance standards. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-diphtheria)” a „WHO laboratory manual for the diagnosis of diphtheria and other related infections. Third Revision. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/352275)“.

Sledování výskytu záškrtu a očkování proti němu v České republice

Záškrt podléhá v České republice povinnému hlášení a historicky patří k dlouhodobě sledovaným infekčním onemocněním. Sledování výskytu difterie bylo zahájeno v 50. letech minulého století a v roce 2008 bylo legislativně zakotveno ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.

Povinné očkování proti záškrtu v Československu začalo v roce 1946 a významně snížilo nemocnost a úmrtnost na záškrt. Nemocnost prudce klesala až do začátku 70. let, kdy došlo k přerušení endemického výskytu onemocnění. Od roku 1974 se vyskytovaly jen ojedinělé případy onemocnění. Před rokem 2022 byl poslední případ záškrtu v ČR zaznamenán v roce 1995. Poslední dvě úmrtí byla v Československu zaznamenána v roce 1969.

Podle současného očkovacího kalendáře se nyní v ČR děti proti záškrtu očkují pěti dávkami vakcíny proti záškrtu, přičemž poslední dávka se podává ve věku 10 až 11 let.

„Je známo, že i v zemích, ve kterých se podařilo záškrt dobře kontrolovat a ve kterých se nemoc vyskytuje sporadicky, imunita postupně slábne a riziko nákazy se zvyšuje s věkem a poklesem ochranných protilátek po očkování. Světová zdravotnická organizace a také Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí proto doporučují přeočkování proti záškrtu v dospělosti každých 10 let. Právě současný vývoj epidemiologické situace ukazuje na důležitost přeočkování proti záškrtu v dospělosti“, upozornila Dr. Zsófia Pusztai, ředitelka Kanceláře WHO v ČR.

Vzhledem k tomu, že v České republice není k dispozici monovakcína proti záškrtu, lze zájemcům o očkování v dospělosti doporučit kombinovanou vakcínu proti záškrtu, tetanu a černému kašli. Očkování touto trojkombinací pro dospělé však není v České republice v současné době hrazeno ze zdravotního pojištění. (24.4.2023)